Trachealkollaps - chirurgische Therapieformen

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Der Trachealkollaps stellt beim Hund eine häufige Erkrankung dar. Typischer Weise werden die Patienten mit einer Anamnese von chronischem Husten, zunehmenden Atemschwierigkeiten und Phasen von hochgradiger Dyspnoe vorgestellt. Der Großteil der betroffenen Tiere sind Kleinhunderassen und zu ein bis zwei Drittel Yorkshire Terrier beiderlei Geschlechts (Buback et al., 1996; White and Williams, 1994).

 

 

Pathogenese und Klinik

Kasten A
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Die Gewebsschwäche der Trachealknorpel bzw. der dorsalen Membran dürfte multifaktorielle Ursachen haben. Elektronenmikroskopische Aufnahmen der betroffenen Knorpel zeigten eine ausgeprägte Chondromalazie (Dallman et al., 1985, 1988). Bei betroffenen juvenilen Tieren wird eine congenitale Ätiologie vermutet (Cook, 1964; Done, 1978). Bei älteren Patienten dürften degenerative Knorpelveränderungen ursächlich an der Entstehung des Krankheitsbildes beteiligt sein. Differenzialdiagnostisch zum primären, idiopathischen Trachealkollaps gelten sekundäre Einengungen der Trachea durch Tumore, Hämatome, Abszesse oder Gefäßanomalien (Spodnick and Nwadike, 1997; White and Williams, 1994).

Obwohl ca. 25% der betroffenen Hunde bereits in den ersten 6 Lebensmonaten klinische Anzeichen eines Trachealkollaps aufweisen bleiben einige Patienten mit der Prädisposition zum Trachealkollaps jahrelang klinisch unauffällig und erkranken dann scheinbar plötzlich. Es wurden mehrere auslösende Faktoren (siehe Kasten A.) identifiziert (Ettinger and Ticer, 1989; Johnson, 2000; White and Williams, 1994). White und Williams konnten in ihrer, 1994 veröffentlichten Studie bei 55 von 100 Patienten solche "Trigger" Faktoren identifizieren.

Das typische Erscheinungsbild des Patienten mit Trachealkollaps besteht in paroxysmalen Husten mit zunehmenden respiratorischen Problemen und Zyanose. Durch den beschriebenen Symtomkomplex wird ein Kreislauf ausgelöst der, ohne Therapie zwangsläufig zu einer zunehmenden Verschlechterung des Patienten führt. Dabei initiiert die kollabierte Trachea den Hustenreiz. Durch den Husten, die verstärkte Atmung und die veränderten Druckverhältnisse kommt es zum Kontakt von gegenüberliegenden Trachealepithelien und zur Gewebsschädigung. Die Folge ist eine chronische Entzündung mit zunehmender Desquamation und Schädigung des Flimmerepithels.  Die Resultierende vermehrte Schleimproduktion in Kombination mit dem gestörten Abtransport verursacht wiederum Husten. Der Patient verschlechtert sich progressiv.

 

 

Diagnose

Die Verdachtsdiagnose Trachealkollaps wird meist bei laterolateralen Aufnahmen des Thorax bzw. der oberen Halsgegend gestellt. Dabei ist zu beachten, dass durch die dynamischen Änderungen der Druckverhältnisse im Rahmen der Atmung die zervikale Trachea im Inspirium und die thorakale Trachea im Expirium kollabiert.

Der eigentliche Grad des Trachealkollaps und dessen genaue Ausdehnung wird mittels Tracheoskopie evaluiert.

 

 

Konservative Therapie

Über 70% der Patienten mit Trachealkollaps können mit einer adäquaten konservativen Therapie über längere Zeiträume symptomfrei gehalten werden (White and Williams, 1994). Um einen optimalen Behandlungserfolg zu erzielen müssen zusätzlich zur medikamentellen Therapie mögliche Triggerfaktoren eliminiert werden. Viele Patienten benötigen unterstützend eine gezielte Herztherapie. Der klinische Zustand von therapieresistenten Patienten verschlechtert sich meist zusehens und oft bietet eine chirurgische Therapie die einzige Option zur Euthanasie oder dem qualvollen Erstickungstod des Patienten.

 

 

Chirurgische Methoden

Abhängig von der Lage bzw. dem Ausmaß des kollabierten Trachealsegmentes stehen grundsätzlich zwei verschiedene Methoden zur Auswahl. Beide Methoden verstehen sich nicht als grundsätzliche Alternative zur medikamentellen Therapie, sondern ausschließlich als palliative Behandlungsoption bei Patienten die auf die konservative Therapie nur unzureichend ansprechen. Obwohl einige Patienten nach dem chirurgischen Eingriff keiner weiteren medikamentellen Therapie bedürfen, benötigt der Großteil der Patienten auch nach der Chirurgie eine Langzeittherapie.

 

 

Extraluminale Methode

Patienten die ausschließlich einen Kollaps des cervicalen Segmentes aufweisen werden in der Regel mit extraluminalen Kunststoffimplantaten behandelt. Dabei werden die spangenförmigen Prothesen, unter Schonung des N.laryngeus reccurens über einen ventralen Halszugang um die betroffenen Trachealringe gelegt und mit Einzelknopfheften fixiert. Die Implantate übernehmen in der Folge die Stützfunktion der erkrankten Trachealringe und ermöglichen bei 72 – 89% der Patienten eine deutliche Verbesserung der klinischen Situation (Buback et al., 1996, White, 1995).

Als mögliche Komplikation gilt eine Schädigung des N.laryngeus reccurens. Die klinische Manifestation dieser Schädigung besteht in einer möglichen Larynxparalyse. Derzeit ist allerdings noch nicht ausreichend geklärt ob diese Komplikation tatsächlich eine direkte Folge der Trachealprothese oder möglicherweise eine direkte Langzeitfolge der geänderten Druckverhältnisse in der Trachea in Folge des Trachealkollaps darstellt.

 

 

Endotrachealer Stent

Abb. 1
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Etwa 70% der betroffenen Patienten weisen einen Kollaps der gesamten Trachea oder sowohl von zervikalen als auch thorakalen Trachealsegmenten auf. Da bei diesen Patienten die extraluminale Methode ungeeignet erscheint erfolgt die Behandlung durch eine endotracheale Prothese.

Die neueste Generation der so genannten endotrachealen Stents (Abb.1) besteht aus einer  hochelastischen und formstabilen Speziallegierung namens Nitinol. Das Metallnetz legt sich dem Trachealepithel an und stützt somit die geschädigten Trachealknorpel von innen ab.  Der Stent wächst in das Epithel der Trachea ein und ermöglicht somit eine weitgehend ungestörte Funktion des Flimmerepithels.

Der endotracheale Stent wird unblutig in einer kurzen Narkose und unter Durchleuchtung eingesetzt und kleidet, je nach gewählter Größe die gesamte Trachea bis in die Hauptstammbronchien aus.

Bisher wurden erst wenige Studien zum Thema "Endotracheales Stenting" in der Veterinärmedizin veröffentlicht. Nach den bisher vorliegenden Publikationen kann von einer klinischen Verbesserung bei über 90% der Patienten ausgegangen werden (Moritz et al. 2004)

Als mögliche Komplikationen gelten Stentverkürzung,  Migration, Implantatbruch, Tracheaperforation, überschießendes Granulationsgewebe und Larynx Spasmus.

Zusammenfassend stellen sowohl die extratracheale als auch die endotracheale Technik eine gute palliative Therapiemöglichkeit bei Patienten die nicht auf eine konservative Therapie ansprechen dar. Bei beiden Methoden kommt es bei ca. 80 - 90% der Patienten zu einer deutlichen Verbesserung des klinischen Zustandes. Obwohl es sich nur um eine temporäre Therapie handelt bleibt der Großteil der Patienten im Mittel 30 Monate klinisch stabil (Moritz et al., 2004, Buback et al., 1996).

 

  

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