Portosystemische Shunts

Abb. 1: Verschiedene Shuntformen im Vergleich zum normalen Gefäßsystem (Aus: Watson P.(1997): Decision making in the management of portosystemic shunts. In Practice March, 1997, 106-120)
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Abb. 2: Applikation eines Ameroid- konstriktors auf einen extrahepatischen portocavalen Shunt. Das Gefäß wird durch den Konstriktor umschlossen, aber nicht eingeengt.
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Pathogenese: Normalerweise obliteriert nach der Geburt der Ductus venosus innerhalb von 48–72 Stunden und das Pfortaderblut wird durch die Lebersinussoide geleitet. Wenn sich das embryonale Gefäß nicht zurückbildet oder sich Gefäßverbindungen, welche die Vena portae und damit die Leber umgehen, zubilden, dann wird die Leber unterversorgt. Immerhin ist die Vena portae für 80% des Blutflusses und 50% des Sauerstofftransportes in die Leber verantwortlich. Es werden intrahepatische und extrahepatische Shunts unterschieden. (Abb. 1)

Klinik und Labor: Die eventuell vorhandene neurologische  Symptomatik wie Depression, Drangwandern, Blindheit und Ataxie verschlechtert sich oft nach Nahrungsaufnahme. Abmagerung, Anorexie, Polydipsie und intermittierende Durchfälle sind in unterschiedlichen Schweregraden vorhanden. Oft sind die Hunde die Kleinsten des Wurfes. Labordiagnostik kann helfen, die Verdachtsdiagnose weiter einzuengen. In 30–40% der Fälle werden Ammoniumuratkristalle im Harn gefunden. Ultraschall und Computertomographie mit Kontrastmittelgabe sind der "golden standard" bei der bildgebenden Diagnostik. Szintigraphie kann zur Diagnose des portosystemischen Shunts verwendet werden. Vorraussichtlich wird bis Ende des Jahres 2009 Szintigraphie an der Veterinärmedizinischen Universität Wien zur Verfügung stehen, und damit kann die Diagnose portosystemischer Shunt erleichtert werden.

Operation: Vor der Operation ist eine medikamentelle Behandlung häufig notwendig. Lactulose senkt den Darm-PH und damit die Resorption von Ammoniak aus dem Darm, und  Neomycin reduziert die ureasebildenden Darmbakterien, damit wird weniger Ammoniak resorbiert und die klinischen Veränderungen gebessert. Eine niedrige Eiweißdiät soll zur Leberentlastung beitragen.

Da die Leber nicht den physiologischen Blutfluss gewohnt ist, muss sie erst langsam daran gewöhnt werden. Mit dem Einsatz von Ameroidkonstriktoren, die aus einem Metallring und einem inneren Ring aus Kasein bestehen, kann ein langsamer Gefäßverschluss mit kürzerer Operationszeit erreicht und damit die Komplikationsrate verringert werden. Der endgültige Verschluss des Shuntgefäßes erfolgt durch Thrombosebildung in dem umringten Gefäß, aber auch durch Entzündungsreaktionen auf das Kasein mit darauf folgender Fibrosierung. Ameroidkonstriktoren werden sowohl für intrahepatische als auch für extrahepatische Shunts eingesetzt. (Abb. 2)

Bei Katzen ist der Einsatz von Ameroidkonstriktoren kontroversiell.

Mit dem leichten und flexiblen Zellophan wurde eine weitere Option für einen extravaskulären Verschluss geschaffen und wird ebenfalls sowohl bei intra- als auch bei extrahepatischen Shunts verwendet. Der Vorteil von Zellophan ist die im Vergleich zu Ameroid langsamere Gefäßokklusion. Fibrosierung, ausgelöst durch eine entzündliche Fremkörperreaktion, verursacht einen graduellen Verschluss des Shuntgefäßes. Einige Authoren empfehlen einen partiellen Verschluss mittels Zellophan auf einen Gefäßdurchmesser < 3 mm, andere wiederum nur ein Umwickeln des betroffenen Gefäßes.

Postoperative Behandlung: Um eine abdominale Umfangsvermehrung (ein Anzeichen akuter portaler Hypertension, also Rückstau des Blutes in der Vena portae) sofort zu bemerken, wird während des stationären Aufenthaltes der Bauchumfang gemessen. Chronische Hypertension muss normalerweise nicht behandelt werden, und limitiert sich meist von selbst nach Anpassung der Vena portae an die neuen Druckverhältnisse.
Serumalbumin, Totalprotein, Körpergewicht, Ammoniak oder Gallensäurenstimulationtest werden 3, 6, 12 Monate postoperativ überprüft. Je nach Klinik können die Tiere graduell von den Medikamenten und der proteinarmen Fütterung abgesetzt werden.
Lactulose, Neomycin und Diät werden routinemäßig für weitere 2-4 Wochen weiter verabreicht und je nach Stimulationstestergebniss und Klinik langsam reduziert bis abgesetzt.

Prognose: Extrahepatische Shunts haben zu 80% eine sehr gute Prognose, bei intrahepatischen Shunts und generell bei Katzen ist die Prognose vorsichtiger zu stellen.

 

  

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